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【抗击疫情 】副理事长单位在行动 新冠肺炎有创通气难重点都在这儿了!

作者:迈瑞医疗 日期:2020-02-27 16:21:32

在《当“一机多能”的迈瑞呼吸机遇上重症新型冠状病毒肺炎的呼吸治疗》中,我们对新型冠状病毒肺炎轻度、轻中度ARDS患者的呼吸治疗及呼吸机使用做了详细说明。

这里将继续深入话题,聚焦中重度ARDS新型冠状病毒患者,结合《重症新型冠状病毒肺炎呼吸治疗流程专家建议》,围绕创通气介入时机,模式、参数设置、目标氧合实现四方面的具体操作展开,全方位协助一线医护实施规范化治疗方案操作,取得同质性治疗效果。


【抗击疫情 】副理事长单位在行动 新冠肺炎有创通气难重点都在这儿了!(图1)

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迈瑞呼吸机具备丰富的通气模式可供选择,包括V-A/CP-A/CPRVCCPAPAPRVNIV等。临床上实施有创通气时,考虑患者实际状况的同时,建议选择熟悉的通气模式。

Step1.进入主界面,选择患者性别、类型和有创通气,输入真实身高,便于呼吸机自动计算患者理想体重及所需潮气量(一般情况下,8-12ml/IBW;采用小潮气量通气策略,4-8ml/IBW)。
Step2.综合评估临床表现,选择A/C,或SIMV,或自主等模式,这里以V-A/CP-A/C为例。

V-A/C


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a.选择定容模式(V-A/C);

b.输入预计潮气,观察监测Pplat是否<30cmH2O

c.Pplat30cmH2O,适当下调Vt,可能导致PaCO2升高

d.理论上每降低1ml/IBW,则需要增加5RR。也可结合PetCO2监测结果增加RR

e.如果患者具有自主呼吸,结合患者表现和波形形状选择合适流速。

PS:迈瑞呼吸机可直接/间接设置吸气流速。间接设置,通过设置吸气时间等参数来推算吸气流速(吸气流速=潮气量/送气时间=潮气量/(吸气时间-吸气暂停时间)=潮气量/(吸气时间-吸气时间×吸气暂停%。如果需要精确的测量呼吸力学,则需要使用容控模式。

如患者具有较强自主呼吸,在临床认为有必要保留自主呼吸的情况下,更推荐使用定压和自主模式。一方面能避免平台压过高;另一方面能更有效的改善重力依赖区肺泡的塌陷(保持合适的肺泡通气量)。但需注意观察潮气量变化,避免自主呼吸过强引起的潮气量增加而带来肺损伤。


P-A/C


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a.假设Vt500ml;

b.通气后监测以下参值:


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c.呼出潮气量>500ml潮气量(步骤a预设的),Tve/IBW8,不符合肺保护通气策略。

d.下调△P13cmH2O,监测呼出潮气量(583),TVe/IBW8.3);

e.继续下调△P11cmH2O,监测呼出潮气量(493),TVe/IBW7.0);

以肺保护通气策略为前提,确保通气量,控制驱动压(△P15cmH2O的同时,避免VILI的发生。


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有效的呼吸治疗源于精准的参数设置,源于全面的参值分析,源于丰富的医护经验与准确的数据监测。

有创通气中,压力、流量、阻力、顺应性监测数据是关注重点。


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压力监测

(反映肺内压力的变化,包括气道峰压、平台压、呼末正压,重点关注平台压)

通气时,容量模式,平台压应<30cmH2O;压力模式,设置的压力或包括患者有自主吸气下的总吸气压力,必须<30cmH2O。有条件的医生可进行食道压监测,通过监测跨肺压指导更精确的参数设置。

流量监测

(实现对潮气量的计算监测,包括呼出/吸入潮气量、TVe spn、Tve/IBW)

呼出潮气量和预计潮气量的差值,可判断当前通气支持条件能否满足肺泡通气需求。较高时,可能造成气压伤或抑制患者自主呼吸;较低时,会导致通气不足,氧供障碍,影响患者预后(还可帮助医生判断管道是否漏气,辅助完成气囊漏气试验)。

Tve/IBW的监测,以确保患者“肺保护性通气策略”进行有创呼吸治疗。


阻力监测

(实际监测的是呼吸系统的黏性阻力,包括吸气阻力与呼气阻力)

吸气阻力(Ri)和呼气阻力(Re)的监测,可帮助医生及时发现管路阻力变化,避免患者产生医源性iPEEP。尤其是疫情期间,当管路阻力出现明显增高时,需检查、更换呼气端细菌过滤器,以免为参数监测带来不必要的干扰。


顺应性监测

(实际测定的呼吸系统的顺应性。大部分情况下胸壁顺应性是相对固定,所以一般用测定的总顺应性来反映肺顺应性)

静态顺应性的测定,可辅助医生及时了解新型冠状病毒重症患者肺部的病情变化,判断患者肺顺应性是否得到改善,肺部死腔是否正在减少,肺换气功能是否在恢复。

肺顺应性可指导通气参数的设定(比如在使用P-A/C通气模式时,随着肺顺应性的改善,前序设置的压力可能会导致输入的潮气量增加。这时,便需根据肺顺应性减少压力设定)。另外,需警惕因输液导致的肺顺应减少的发生。

如需更准确的平台压和静态顺应性的测定,“吸气保持”功能可以实现。将迈瑞呼吸机调至V-A/C模式,关闭“辅助触发”,设定一定的“吸气暂停”时间,调低“呼吸频率”(4-6/min)。


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有创通气中氧合下降怎么办?需要如何调节?先从这3个问题着手。

Q1:哪些参数与改善血氧息息相关?
V-A/CP-A/C为例

V-A/C


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  1. 调高氧浓度/潮气量:提高肺泡内氧分压,改善氧气弥散,增加血氧分压和氧含量;

  2. 增加吸气暂停(%):增加氧气在肺泡内停留时间,提高氧气弥散量,有利肺泡内气体再分布,改善通气血流比例失调;

  3. 调高呼末正压:维持部分塌陷肺泡的开放,改善肺顺应性,降低通气血流比例失调。


P-A/C


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  1. 调高氧浓度/△吸气压力;
  2. 增加吸气时间;
  3. 调高呼末正压。


Q2:参数调节后氧合无明显改善,能否更换模式?

可以考虑更换为APRV通气模式,APRV模式本质是反比通气模式。具有一定肺复张效应的同时,高压相允许患者自主呼吸。通气和压力参数的设定以及监测原则与上述内容原则一致(不具体展开)。


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Q3:最佳PEEP怎么设?

充分复张塌陷的肺泡是保证呼气末正压效应的前提,是治疗ARDS顽固性低氧血症的前提。临床上,为了避免VILI发生,遵循小潮气量通气策略(Pplat30cmH2O),但较小的Pplat不利于塌陷肺泡的复张。

所以,吸气期肺泡的充分膨胀是呼气末正压维持塌陷肺泡充分开放的基础。换言之,吸气期肺泡打开的越充分,呼气期呼末正压维持肺泡开放的可能性越高。

可分由评估肺可复张性、实施肺复张、设置合适的PEEP,“三步法”完成:

1.评估肺可复张性

 PEEP5cmH2O升至15cmH2O,观察是否出现以下指标变化:PaO2/FiO2 上升、PaCO2 下降或呼吸系统顺应性改善。如果其中2项指标发生变化,认为肺具有可复张性。


2.实施肺复张


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迈瑞呼吸机具有叹息功能和肺复张工具(SI),即叹气法和控制性肺膨胀法,可根据自身判断选择使用。建议使最熟悉的肺复张方法实施肺复张。


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3.设置合适PEEP值

一般以最佳氧和法确定合适的PEEP水平,将PEEP设置为20 cmH2O,每2分钟减少2 cmH2O,直至氧和出现明显下降,氧和下降前次的PEEP可认为是此时患者需要的最佳PEEP,再实施肺复张后将PEEP设置为测定的最佳PEEP值。

当然,除最佳氧合法外,还有多种PEEP滴定方法可选,比如PEEP递减法、P-V曲线法、食道压法、牵张指数法等,选择适合临床条件且自身最熟悉的方法为最优。


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迈瑞呼吸机自带强大辅助工具,直接提供食道压、牵张指数和低流速P-V曲线的监测,多维协助临床设定合适的PEEP值。

在实现目标氧合过程中,建议阶梯式小幅调节参数,并密切关注呼吸机监测值和生命体征。不盲目追求SPO2 100%,需以患者基本情况为基础。


“迈瑞呼吸机监测的参数全面且精准,无论在多么恶劣的条件下表现依然 '始终如一'。从新冠肺炎患者的氧疗到无创通气,到有创通气治疗,都为我们的重症救治工作提供了很大的助力。”一位身处一线的重症专家激动地说道。
“一机多能”的迈瑞呼吸机,将力追随医护步伐,为新冠肺炎重症患者提供全阶段呼吸治疗助力,万众一心,携手并肩,一起打赢这场新冠抗击战!